La Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) se encuentra trabajando en una estrategia que busca que los asegurados que no encuentran cupo en su Ebáis puedan atenderse con médicos generales privados mediante un tiquete entregado por la institución.
Esta iniciativa, denominada “Libre elección médica guiada para la demanda no satisfecha en el Primer Nivel de Atención” e incluida dentro de la Política para la Sostenibilidad del Seguro de Salud 2025-2033, permitiría la realización de cerca de 1,2 millones consultas adicionales en Ebáis, de acuerdo con el gerente financiero de la institución, Gustavo Picado.
Tomando en cuenta que la CCSS contabilizó el año anterior 8,4 millones de citas de Medicina General en los Ebáis, la aprobación de este modelo permitiría a la institución ofrecer cerca de 9,6 millones de atenciones a la población. “El concepto que se está desarrollando implicaría que una persona acude a un Ebáis con cupos limitados por día y, si no logra acceder a la atención médica en ese momento, se le otorgue un tipo de tiquete o cupón, no para ser atendida dentro de la CCSS, sino en una red de alternativas”, externó Picado en entrevista a UNIVERSIDAD. “(…) Tiene efectos de una atención oportuna. Esto debería reducir que las personas que no fueron atendidas se vayan hacia centros de mayor complejidad, como nos ocurre hoy en día, que la persona finalmente se desplaza a un servicio de emergencia en un hospital. Esa persona puede tener una recuperación de su salud más pronta en menos tiempo, y eso puede reducir sus incapacidades. Asimismo puede reducir el impacto que tiene en su productividad laboral, así como los costos al sistema productivo del país, a los patronos, a los empleadores, al ciudadano mismo y al sistema nuestro, porque probablemente, si la persona no es atendida oportunamente, tendrá que ser atendida con una situación de mayor gravedad”, dijo el gerente, haciendo alusión al impacto sobre las listas de espera.
Inicialmente, la CCSS planea utilizar la red de medicina mixta ya existente, en la cual hay un registro de médicos generales autorizados. También se prevé que esta estrategia funcione a través de una plataforma tecnológica donde el paciente elija al profesional según su ubicación y perfil. “El médico da la consulta y, a través de un mecanismo que hay que establecer, le hace un cobro a la CCSS diciendo que, de acuerdo con el tiquete tal, yo he atendido al paciente tal (…). El asegurado no tiene acceso nunca a los recursos, y el médico no tendrá ese pago hasta que no se compruebe efectivamente que dio esa consulta”, externó el gerente, quien aclaró que la cita tendrá un valor “estándar” y que el pago lo realizará directamente la CCSS al médico.
Una alternativa que está barajando la CCSS es que estos médicos generales puedan acceder al Expediente Digital Único en Salud (EDUS) del paciente únicamente para registrar la cita dada, y que la institución no pierda la trazabilidad del diagnóstico ni de los medicamentos enviados.
La estrategia aún no ha sido conocida en detalle por los directivos; sin embargo, varias gerencias de la CCSS se encuentran trabajando en su desarrollo. Se prevé que la etapa de diseño, arquitectura, definición, y reforma reglamentaria esté lista en el mes de setiembre, para su eventual aprobación por la Junta. ¿Cómo se regularía?
De acuerdo con Picado, esta iniciativa —que inicialmente se implementaría como plan piloto en el Gran Área Metropolitana— tendrá algunas regulaciones.
El mecanismo contempla un número limitado de consultas, debido a que operará con un presupuesto definido, aunque no precisó el monto.
La idea es que los asegurados puedan hacer uso de estas citas máximo dos veces al año. Asimismo, el costo total lo asumirá la institución, por lo que se descarta la figura de “copago”. “Es un gasto que nosotros tenemos el espacio de financiamiento para hacerlo, pensando en que esto repercuta en el sistema en el mediano y largo plazo y que esa inversión de ahora se vuelva sostenible a futuro”, añadió.
El proyecto incluye solo el otorgamiento de citas de medicina general y no especializada. “Es un modelo que atiende episodios de salud de mediana y baja complejidad. No se espera que un hipertenso, un diabético, esté yendo bajo este mecanismo, sino que este mecanismo es una alternativa, temporal, para una situación específica. Cuando usted llega con un resfriado, un virus, una diarrea, etc.”, explicó
Iniciativa no busca privatizar Según el gerente, la iniciativa no busca “privatizar” la CCSS, sino más bien apoyarse en el sector privado, algo que la institución hace en diferentes procesos, como en tecnología e infraestructura. “Yo lo que creo es que aquí hay un concepto particular de que la Caja tiene que hacer todo, porque esa es la forma de decir que no privatiza. Pero si usted ve la CCSS, hay muchos procesos en los que realmente la intervención de esta es relativamente poca y que se sirve el sector privado para poder cumplir con su misión”, externó. “En este caso, lo que nosotros vemos es una respuesta alterna a una situación temporal específica. Es un modelo donde se complementa la capacidad institucional con la capacidad del mercado, pero con ciertas restricciones. Nosotros no aspiramos a que este modelo de libre elección médica sea sustituto de la provisión interna, o sea, que la complemente en situaciones donde la CCSS no tiene la capacidad”, añadió.
El mecanismo operará en función de la necesidad y no sustituye la intención de la Caja de fortalecer su red de servicios de salud. En esa línea, la institución espera tener 30 Áreas de Salud nuevas para el año 2030.
Sobre la relación con el sector privado, el gerente aclaró que no existirá un contrato de por medio, y que la idea es que el contacto de la CCSS sea directamente con los médicos como personas físicas, y no a través de organizaciones ni cámaras.
Los médicos interesados deberán estar incorporados, y al día, en el Colegio de Médicos y Cirujanos, no contar con sanciones y disponer de infraestructura física adecuada para atender a los pacientes. La entrada CCSS planea atender a pacientes sin cupo en Ebáis con consultas en el sector privado mediante tiquetes aparece primero en Semanario Universidad.
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